הטיפול במחלת כליות: זרקור על התזונה

הטיפול התזונתי במחלת כליות על המפה:  בחודש נובמבר השנה פורסם מאמר¹ העוסק בדיוק בנושא זה בעיתון הרפואי היוקרתי ניו אינגלנד ג'ורנל אוף מדיסין. בין מחבריו של המאמר ד"ר קלנטר-זדה, מהחוקרים המובילים בעולם בתחום התזונה במחלת כליות, שאף יגיע לישראל להרצות על המאמר בפני קהל מקצועי בסוף דצמבר (הזמנה מצורפת בהמשך). לנושא חשיבות רבה, היות ועל פי ההערכות כיום כ – 10% מהמבוגרים ברחבי העולם סובלים מאי ספיקת כליות כרונית, ולטיפול התזונתי חלק חשוב בטיפול הכולל במחלה, והפחתת התחלואה והתמותה כתוצאה ממנה.

מאמר בתזונה: NEJM

הזמנה למפגש עם ד"ר קלנטר-זדה. אנשי המקצוע מוזמנים

חלבון

המאמר דן במרכיבים תזונתיים שונים הקשורים באי ספיקת כליות כרונית, ובראשם החלבון. ככל שמחלת הכליות מתקדמת הולכים ומצטברים בגוף תוצרי פירוק של חלבון (מצב הנקרא אורמיה), הגורמים בין היתר למצב דלקתי ולתופעות של פגיעה בחוש הטעם, הריח והתיאבון. ספיגת רכיבי תזונה במעי נפגעת עקב השפעת האורמיה על המיקרוביום ועל תאי האפיתל של המעי. במצבים מתקדמים יותר ניתן לראות גם אובדן מסת שריר ושומן, המוחמרים במידה וקיימות מחלות רקע נוספות. לכן,  במקרים רבים נראה ירידה במצב התזונתי וצורך בטיפול מתאים.  

ההמלצה לצריכת חלבון בשלבים בינוניים עד מתקדמים של אי ספיקת כליות כרונית ללא טיפול בדיאליזה ובמצבים של פרוטאינוריה (הפרשת חלבון בשתן) היא 0.6-0.8 גרם חלבון לק"ג משקל גוף. כמויות חלבון אלה מספקות את צרכי הגוף, בעיקר אם אין מחלות רקע נוספות, והחלבון הנצרך הוא לפחות 50% בעל ערך ביולוגי גבוה (מהחי, דוגמת מוצרי חלב או ביצים). כמו כן חשוב להקפיד על צריכת אנרגיה (קלוריות) מתאימה (30-35 קק"ל/ק"ג), ומעקב תזונתי רציף.

לאנשים המצויים בסיכון גבוה לפתח מחלת כליות, בהם אנשים עם סוכרת ו/או יתר לחץ דם, אנשים עם מחלת כליות פוליציסטית, או אנשים שנותרו עם כליה אחת עקב גידול סרטני או תרומת כליה, מומלץ לשמור על צריכת חלבון יומית קטנה מ – 1 גרם חלבון לק"ג, עם דגש על מקורות חלבון צמחיים, על מנת להימנע מעומס יתר על הכליות.

נתרן אשלגן וזרחן

בנוסף לחלבון דן המאמר במרכיבים תזונתיים נוספים הקשורים לטיפול התזונתי במחלת כליות, ביניהם נתרן (מלח), אשלגן וזרחן. הגבלת מלח מומלצת במקרים של מחלת כליות כרונית לאיזון יתר לחץ דם ומניעת צבירת נוזלים, ולה השפעה סינרגיסטית עם דיאטה דלת חלבון להפחתת העומס על הכליות והקטנת הפרוטאינוריה. על פי המאמר ¹ אין הצדקה להגבלה חמורה של 1.5 גרם נתרן ליום, אלא הגבלה לפחות מ – 4 גרם נתרן ליום באופן כללי במחלת כליות, ובמקרים של פרוטאינוריה לפחות מ- 3 גרם ליום. 

הגבלת אשלגן היא הגבלה נפוצה במקרים של מחלת כליות עקב החשש מהיפרקלמיה. עם זאת מזונות עתירי אשלגן, בעיקר פירות וירקות, הם דווקא מהמזונות המומלצים לתפריט בריא בין היתר למניעת מחלות לב לאוכלוסיה הכללית. לפיכך יש לשים לב שגם בעת הגבלת אשלגן יש לכלול בתזונה היומית ירקות ופירות עם תכולה נמוכה יותר של אשלגן, ולהעזר בשיטות בישול המפחיתות את כמות האשלגן במזון, דוגמת הרתחה במים.

צריכת זרחן גבוהה אינה מומלצת בכל שלבי מחלת הכליות, גם אם רמות הזרחן בדם עודן תקינות. מומלץ במיוחד להימנע ממזונות מעובדים המכילים תוספי זרחן אנאורגני, הנספג בשלמותו בגוף. במקרים של חשש לתת תזונה, בעיקר בקרב מטופלי דיאליזה, חשוב לאפשר צריכה חופשית יותר של מזונות, גם אם היא מלווה בצריכת זרחן גבוהה יותר, על מנת לספק העשרה תזונתית מתאימה. ניתן להעזר בקושרי זרחן על מנת לאזן את רמות הזרחן לפי הצורך.

תזונה בדיאליזה

בעוד לאנשים עם מחלת כליות ללא טיפול בדיאליזה ממליצים להפחית בצריכת החלבון, כאשר מדובר על מטופלי דיאליזה המלצה זו משתנה מקצה לקצה: התפריט המומלץ למטופלים בדיאליזה הוא רב חלבון דווקא, עם 1.2-1.4 גרם חלבון לק"ג ליום, ואף למעלה מכך לפי הצורך¹. תת תזונה באנרגיה וחלבון היא בעיה נפוצה בקרב מטופלי דיאליזה, ונעה בין  30%-75% מהמטופלים לפי הערכות שונות² . תת תזונה בקרב מטופלי דיאליזה נמצאה כגורם המגביר תחלואה ותמותה², והיא נובעת בין היתר מצריכת מזון מופחתת, איבוד רכיבי תזונה לדיאליזה ומצב דלקתי.  

בקשישים, שמספרם הולך וגדל בקרב מטופלי הדיאליזה, הבעיה חמורה עוד יותר, עם כל הקשיים התזונתיים המתלווים לגיל, הנוספים לאלו שמקורם במחלת הכליות ובטיפולי הדיאליזה עצמם³.

גם סקר שבדק את המצב התזונתי בקרב מטופלי דיאליזה בישראל⁴  מצא כי מרבית המטופלים צורכים פחות קלוריות וחלבון מהמומלץ. לכמעט 70% מהנבדקים היו רמות אלבומין (חלבון בדם) נמוכות מהרצוי, וכמעט 60% מהנבדקים היו בתת תזונה. רק אחוזים נמוכים מהמשתתפים קיבלו תוספי תזונה, ובאופן פרדוקסלי 50% מהמשתתפים היו בעודף משקל או השמנה. מה שמדגיש את העובדה כי עודף משקל או השמנה אינם מעידים על מצב תזונתי תקין. עוד על תוצאות הסקר ניתן יהיה לשמוע במפגש שייערך בהמשך החודש (פרטים לעיל) מפרופ' טליה ויינשטיין, מעורכות המחקר. 

אז מה עושים?

טיפול תזונתי ומעקב צמוד אחרי מטופלי הדיאליזה הוא חיוני לשמירה על מצב תזונתי תקין, והפחתת תחלואה ותמותה באוכלוסיה רגישה זו. הטיפול התזונתי כולל התאמת תפריט אישי לכל מטופל על פי מצבו התזונתי, תוך מתן דגש להעדפותיו, התאמה בין הטיפול התזונתי והתרופתי, ומתן תמיכה תזונתית באמצעות מזונות מועשרים ו/או תכשירי מזון רפואי לפי הצורך⁵. טיפול בתכשירים אלה, בזמן טיפולי הדיאליזה או ביניהם, נמצא כמשפר מצב תזונתי, ומפחית תחלואה, תמותה ואישפוזים.

כמו כן לאחרונה יצא בישראל נוהל חדש של משרד הבריאות⁶, המסדיר את התפריט הניתן למטופלים במהלך טיפולי הדיאליזה, ומבטיח אספקת חלבון וקלוריות נאותה במהלך הטיפול, דבר שנמצא כתורם למצב התזונתי הכללי^7,8.

רשימת מקורות 

1.           Kalantar-Zadeh K, Fouque D. Nutritional Management of Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2017;377(18):1765-1776. doi:10.1056/NEJMra1700312.

2.           Kang S, Chang J, Park Y. Nutritional Status Predicts 10-Year Mortality in Patients with End-Stage Renal Disease on Hemodialysis. Nutrients. 2017;9(4):399. doi:10.3390/nu9040399.

3.           Johansson L, Fouque D, Bellizzi V, et al. As we grow old: nutritional considerations for older patients on dialysis. Nephrol Dial Transplant. 2016;(May):gfw201. doi:10.1093/ndt/gfw201.

4.           Boaz Mona. Imported from http://www.e-med.co.il/mobile/?CatID=10&ContentID=641912. 2017. http://www.e-med.co.il/mobile/?CatID=10&ContentID=641912.

5.           Benner D, Brunelli SM, Brosch B, Wheeler J, Nissenson AR. Effects of Oral Nutritional Supplements on Mortality, Missed Dialysis Treatments, and Nutritional Markers in Hemodialysis Patients. J Ren Nutr. 2017:1-6. doi:10.1053/j.jrn.2017.10.002.

6.           הנחיות לניהול הטיפול והמעקב התזונתי בדיאליזה. Full-Text.; 2017. https://www.health.gov.il/PublicationsFiles/Guidelines_management_nutritional_treatment_dialysis.pdf.

7.           Kalantar-Zadeh K, Ikizler TA. Let them eat during dialysis: an overlooked opportunity to improve outcomes in maintenance hemodialysis patients. J Ren Nutr. 2013;23(3):157-163. doi:10.1053/j.jrn.2012.11.001.

8.           Kistler BM, Benner D, Burrowes JD, et al. Eating During Hemodialysis Treatment: A Consensus Statement From the International Society of Renal Nutrition and Metabolism. J Ren Nutr. 2018;28(1):4-12. doi:10.1053/j.jrn.2017.10.003.